Nous, [Nom de l'assureur], attestons que :
[Prénom Nom élève]
né(e) le [jj/mm/aaaa], est scolarisé(e) à [Nom de l'établissement], en classe de [Classe].
Ce certificat est délivré pour servir et valoir ce que de droit pour la période suivante : [Du ... au ...].
[Remarques ou précision facultative]
Fait à [Ville], le [jj/mm/aaaa].
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